写于 2017-10-04 04:10:27| 千赢国际登录| 财政
总结心血管疾病对个人和社会造成巨大负担,冠心病(CHD)是英国和其他发达国家最常见的死亡原因(英国心脏基金会,2004年)改善临床护理约占五分之二过去十年英格兰和威尔士冠心病死亡率下降(Unal等2004)本文描述了心脏病治疗的发展,其中大多数与护士密切配合,有助于改善急性心肌梗死患者的护理。和其他急性冠状动脉综合征关键词心血管系统和疾病;护士主导的服务这些关键字基于英国护理指数的主题标题本文已经过双盲审查。相关文章和作者指南请访问我们的在线档案wwwnursing-standardcouk并使用关键词搜索THE BRITISH Heart Foundation (BHF)(2004)统计数据库详细列出了英国心血管疾病的负担:*心脏和循环系统疾病是英国的主要死亡原因,导致238,000人死亡,或三分之一的死亡2002年所有死亡病例*所有死于心血管疾病的人中有一半来自冠心病(CHD),这是英国最常见的死亡原因CHD也是过早死亡的最常见原因(75岁之前),导致每年超过40,000例此类死亡*英国每年估计有268,000例急性心肌梗死(AMI)发作,其中92,000例发生在65岁以下的男性和女性中死亡率近几十年来冠心病患者一直在下降,主要是因为减少了重要的危险因素,尤其是吸烟导致死亡人数减少的五分之二由于医疗保健的改善而导致AMI,紧急治疗,特别是早期除颤,及时治疗阿司匹林,以及较小程度的基于医院的溶栓治疗,对改善预后做出了重要贡献(Unal等2004)Goodacre等(2005)报道成人事故和急诊(A&E)部门有6%(700,000)每年在英格兰和威尔士的就诊是由于胸痛和相关的投诉而只有少数患者出现心电图(ECG)改变提示急性冠状动脉综合征(ACS),三分之二的患者入院治疗胸痛对健康的负担因此,服务,无论是否与ACS诊断相关,都是重要的冠状动脉护理单元冠心病监护室(CCU)正在开发中d在20世纪60年代减少AMI后的死亡他们提供了一个专门的医院设施,负责监测疑似急性心肌梗死患者并促进心脏骤停患者的快速除颤(Julian 1987)受过复苏训练的护士在提供24小时专业知识方面至关重要对床旁患者的节律识别和早期除颤虽然早期关于冠心病治疗在降低死亡率方面的早期争议与家庭护理相比(Rawles和Kenmure,1980),大多数急性医院都保持着CCU CCU概念的成功是,和仍然,高度依赖与医疗同事密切合作的护士的专业知识从CCU的早期开始,人们已经认识到护士在开发专业知识和技能方面的价值,例如,心电图解释,对治疗的理解AMI并发症和心肺复苏专业知识(Meltzer 1964)形成性CCU多年来可以提供最早的护士担任“高级”角色的例子,通常是医生的保留(Killip和Kimball,1967)。培养高技能,专业的CCU护士队伍的传统在严重情况下立即作出反应使脆弱患者受益的并发症继续发展(Quinn 1995,Simoons等1997),同时将这些技能进一步下放到急症室和救护车服务部门(Quinn等2002,Quinn和Morse 2003) 溶栓治疗溶栓治疗的出现 - 静脉注射(IV)用于分解或“裂解”阻塞导致急性心肌梗死的冠状动脉的血栓 - 为CCU护士开发和利用他们在患者评估和心电图解释方面的专业知识带来了新的机会。通过加速治疗使患者受益在20世纪80年代中期的一系列大型试验后,将静脉溶栓治疗引入常规临床实践,确保了上述争议后CCU的复兴试验提供了强有力的证据表明AMI患者越早得到治疗使用血栓溶解剂,他们的生存机会就越大(纤维蛋白溶解疗法试验者协作组1994)医院和院前溶栓试验的荟萃分析加强了这种治疗的时间依赖性(Boersma etal!996)。就溶栓治疗所挽救的生命而言,可见于接受治疗的患者症状出现后第一个小时 - 已提出溶栓治疗的“黄金时段”的概念(Boersma等1996)在最近的研究比较血栓溶解的情况下,极端早期治疗在AMI背景下开放闭塞冠状动脉的重要性得到了加强经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)治疗,将在本文后面讨论减少AMI死亡的时间的重要性导致许多国家的专业协会和政府制定护理标准在英格兰,国家冠心病服务框架(NSF)(卫生部(DH)2000)为改进预防和治疗制定了国家标准对于AMI患者,如果出现ST段抬高或12导联心电图上出现新的左束支传导阻滞,标准涉及减少溶栓延迟,以便患者在呼叫专业帮助的60分钟内开始治疗,即符合欧洲心脏病学会和欧洲复苏委员会发布的指南(1998)尽管在实施NSF的最初几年中,重点是优化医院系统,以便患者在到达医院后20-30分钟内开始溶栓治疗,英国的国家标准现在专注于在患者呼吁提供专业帮助的60分钟内开始治疗(DH 2003)其他英国国家已经制定了类似的心脏护理标准(2001年威尔士国民议会,苏格兰执行卫生部2002)英国和威尔士的心肌梗死国家审计项目(MINAP)旨在帮助提高符合NSF标准的急性心脏病护理质量,最近报告有超过四分之三的符合条件的AMI患者在入院后30分钟内开始溶栓治疗( Birkhead etal 2004)减少延误的一个主要因素是从CCU转移到A&E作为主要场所在给予溶栓治疗的地方,由于这是大多数AMI患者出现的地方在NSF出版之前,大约三分之一的A&E部门正常提供这种治疗(Hood等1998)在A&E中给予溶栓治疗是可行和安全的,并且是不利的转移到CCU期间发生的心脏骤停等事件很少发生(Edhouse等1999)直接入住CCU虽然在少数医院很受欢迎,但在很大程度上被这些发展所取代。最近的重点已经转移到确保改善整个医疗服务。整个患者路径,包括救护车服务提供的院前护理,但初级保健和NHS Direct工作人员也发挥重要作用护士主导和护士发起的溶栓护士主导的溶栓治疗描述了护士评估患有疑似AMI的患者的情况是否有资格接受溶栓,但治疗决定是由医务人员护士发起的血栓bolysis是指护士评估患有疑似AMI的患者是否有资格接受溶栓治疗并根据患者组指导(PGD)进行治疗的情况大多数关于护士主导和护士开始溶栓的安全性和有效性的报告都有是一项小规模的观察性研究,或与临床审计相关的研究只报告了一项随机试验,证明了南澳大利亚医院改善护理的趋势(Kucia等2001) 在约克进行的一项小型试点研究将CCU护士关于患者溶栓治疗资格的决策与初级医生的决策进行了比较,发现没有差异(Quinn 1995)在Scarborough,这在Gaunt(1996)的实践中又向前迈进了一步。描述了在医院医生评估患者之前授权适当胜任的护士进行溶栓治疗的积极影响自从这些早期观察护士在PGD或同等安排下安全有效地开始溶栓治疗以来,有几个报告最近的例子包括赋予CCU权力护士在直接入住CCU后开始溶栓治疗(Wilmsh \ urst et a / 2000,Qasimei al 2002)然而,越来越多地使用A&E部门作为溶栓治疗的适当环境,已经产生了几个成功的基于A&E的方案,例如Heath etal(2003)证明了基于A&E的护士启动的血栓形成的优越性将患者从A&E转移到CCU用于溶栓的大部分多余的“快速通道”过程在所有报道的研究中,如果由PGD或类似安排的护士发起溶栓治疗比给患者等待医生评估那么快。与医疗决策相比,护士开始溶栓治疗的不适当治疗效果似乎并不高于2003年,护士开始溶栓治疗占医院溶栓治疗的85%;大多数服用溶栓的决定都是由急诊科医务人员做出的(Birkhead等2004)减少延误的另一个策略是让护士快速评估出现ACS症状的患者,记录心电图,如果有明确的心电图变化表明AMI要求进行紧急医疗评估的患者并没有明显的禁忌症在这种情况下,是医务人员开出治疗方案几项护士主导的溶栓治疗报告证明了这种方法的安全性和有效性(Somauroo等1999,Lloyd等) 2000年)人们普遍认为,不是开始溶栓治疗的个人的职称或职业是关键考虑因素是个人能够安全地进行干预的能力评估和治疗疑似患者的一般能力因此提出了ACS(专栏1)(Quinn etal 2002,Skills for Health 2004)一个有影响力的r来自英国心脏病学会和皇家内科医师学会(2002)的报告建议:“所有有溶栓适应症的患者,如果没有禁忌症,应该从能够提供冠心病治疗的第一位合格人员那里接受这种治疗,这是一名初级保健医生,护理人员或医院临床医生。在此基础上,英格兰(专栏2)和英国其他地区已制定监管改革,以促进早期治疗。方框1提出的一般治疗溶栓治疗能力的关键领域急性心肌梗死住院期间护理ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者“门到针”时间的显着减少对患者预后产生了积极影响,因为有证据表明溶栓的益处是时间依赖性的有资格接受立即溶栓治疗的所有患者中约有一半在呼救时间内60分钟内完成(Birkhead等人200 4)自1995年以来,这种情况明显改善,当时仅有10%的患者接受了治疗(Quinn等,2003)。越来越多的人认为,只有通过广泛引入院前溶栓才能进一步减少延迟,主要由医护人员提供(Boyle 2004)院前溶栓一直是荟萃分析的主题,该分析表明全因死亡率降低了17%(Morrison等2000)最近的英国研究增加了支持证据基础:Keeling etal(2003)评估了护理人员溶栓治疗的可行性,并得出结论,自主医院院前溶栓治疗似乎是可行和安全的,并且与改善呼叫时间有关 Pedley等(2003)报道,当住院期间溶栓治疗可用时,患者在60分钟内开始治疗的可能性显着提高,将这一论点应用于农村和城市环境迄今为止,英格兰有2000多名患者患有急性心肌梗死的患者接受了医护人员的血栓溶解(救护服务协会,2005)。然而,在城市环境中提供院前溶栓治疗的风险和收益之间的平衡与假定的短运输时间有争议(Stephenson等2002)和所采用的精确模型将取决于当地情况。方框2英格兰的监管变化收集以及如果可能的话,从救护车到接收医院的12导联心电图的传输已在若干研究中显示,以减少治疗延误并改善护理AMI患者(Ioannidis等2001)推荐使用12导联心电图机作为高级生命支持设施的一部分关于紧急心脏病护理的国际指南(Antman等2004)在英格兰,通过新机会基金(国家彩票的一部分)的投资使紧急救护车上的这种设备成为可能。临床治理问题来自12 - 导联心电图,重要的是要有明确的安排来维持患者的安全,例如,记录医院工作人员给出的建议以及医护人员在使用这种技术时采取的行动来自澳大利亚的最新数据表明心电图传输和预先安排提醒医院AMI患者正在途中是值得的并且有助于减少延迟(Goodacre等2004a),特别是在较少的城市环境中这些发现在某种程度上证实了Gamon等人(2004)药理学或机械学的最近英国报告治疗心肌梗塞溶栓治疗有几个局限性与AMI相关的冠状动脉闭塞完全重新开放少数患者给予链激酶,虽然这对于瑞替普酶和替奈普酶等新药不太关注,但主动冠状动脉介入治疗(血管成形术和支架植入术)或PPCI的机械治疗据报道可以产生更好的结果。 PPCI与医院溶栓治疗显示PPCI治疗患者的死亡率显着降低PPCI治疗患者的不良事件包括出血性卒中和重复血管造影的需求也低于接受溶栓治疗的患者(Keeley等2003)。 ,这项分析可能无法反映现代英国的做法,即迅速给予溶栓治疗。例如,在MINAP中,60%的患者在症状出现后3小时内接受治疗(Birkhead etal 2004)。此外,PPCI尚未被证实优于早期溶栓治疗Cochrane对证据的评论得出结论(Cucherat etal2003):'血管成形术提供了一个短期可能无法维持血栓溶解的临床优势原发性血管成形术,如果在经验丰富的中心迅速获得,可能被认为是心肌再灌注的首选策略。然而,在大多数情况下,最佳溶栓治疗仍应被视为优秀的再灌注策略'A PPCI与能够提供这种干预的医院在一小时的旅行时间内的患者进行溶栓治疗相比,这种方法可以降低总体成本(Machecourt等2005)。这是一个快速发展的研究和临床实践领域卫生部长(DH) 2004b)建立了由国家心脏病主任和英国心脏病学会联合领导的项目,评估在英格兰提供PPCI服务是否可行非典型报告患者虽然国家和国际指南的重点一般是加快护理适用于符合标准资格标准的患者根据临床和心电图证据进行溶栓治疗,重要的是要认识到在没有胸痛的情况下出现ACS的患者的发病率和死亡率较高,但其主要症状是晕厥,恶心和呕吐,或呼吸困难这些患者,通常是老年人和/或患有糖尿病,经常被误诊和治疗不足(Brieger等2004) 还有证据表明来自某些少数民族的患者更可能出现非经典特征(Barakat等2003)护士和其他人(例如护理人员)参与早期评估和分诊过程应该具有较低的怀疑阈值在这些情况下记录12导联心电图患者寻求帮助的行为NSF(DH 2000)和“呼叫针时间”的相关标准衡量从AMI呼叫专业帮助的患者到溶栓时间的时间治疗,如果需要,给予治疗虽然这部分患者途径近年来有所改善,患者在症状出现后需要更长的时间寻求帮助这种现象的复杂原因超出了本文的范围。最近的一项系统评价得出结论:几乎没有证据表明媒体或公共教育干预减少了延误,有证据表明它们可能导致紧急情况增加交换机呼叫和A&E部门访问(Kainth等2004)冠状动脉监护病房的角色变化大多数溶栓现在在CCU环境之外进行,这是自NSF出版以来在实践中发生的重大而有效的改变(DH 2000)虽然许多CCU护士我们已全面参与支持急症室安全递送,评估和治疗ACS患者,溶栓治疗越来越成为急诊人员的保留,并将转向护理人员,确保为患者带来进一步的益处CCU护士的角色自此以后不断发展40多年前CCU的出现正在发生变化,需要进一步评估,以确定现代的实践范围和所需的能力所谓的“溶栓护士”,虽然有效减少门到针时间,但不太可能如果他们只专注于评估和治疗心肌梗死患者,那就是经济有效地利用宝贵的资源(DH 2003)他们的角色可以说是与复苏培训官员的关系,建立系统和流程,包括相关人员的培训,以确保患者获得最佳护理,无论谁是值班人员CCU护士未来面临的主要挑战是如何最好地照顾患者ACS的其他表现在常规临床实践中,护士及其护理人员将对患有胸痛和相关症状且不符合溶栓条件的患者进行12导联心电图评估,其中许多患者最终将排除ACS诊断。苏格兰研究报告称AMI入院率下降,而“胸痛”越来越多地是出院诊断(Murphy等2004),英格兰和威尔士胸痛的A&E部门出勤总人数估计为每年700,000人 - 少数持续AMI的这些患者(Goodacre等2005)最终诊断为ACS的患者出现ST-抑郁症o n被认为比ST段抬高的患者有更差的结果(Savonitto等1999),这组患者有可能成为未来几年入住CCU的主要人群,用于包括抗血小板在内的强效药物的强化治疗和抗血栓治疗所有疑似ACS的患者是否应该直接入院并接受介入心脏病学设施是一个有争议的问题(Van de Werf等2005)英国这类患者的管理与其他国家的不同:虽然更多英国AMI患者接受再灌注治疗比其他地方更多,并且他汀类药物使用率更高,英国以外的患者更有可能接受ACS其他表现的血运重建(旁路手术或血管成形术),更有可能接受糖蛋白Ilb / IIIa抑制剂(然而,Carruthers等2005年的医院死亡率在英国和其他地方并不相同,尽管更糟糕的是对6个月随访的英国患者进行观察已经报告了在没有这些设施的情况下进入医院后将患者转移到介入中心的显着延迟(Miller ei al 2003)CCU的其他功能可能包括对急性胸痛患者的持续评估至少部分将转移到急诊科的专科“胸痛观察单位”(Goodacre等2004b) 随着世界范围内关于临床和病理特征现在构成AMI及其对患者的影响的争论,所有这些变化都在发生(Fox等2004)。结论本文概述了急性心肌梗死患者及其他表现的近期发展情况。然而,它没有可能深入探讨病理生理学或药理学,也没有心脏病治疗的更广泛方面,如心律失常,休克或心力衰竭的管理,或心脏骤停成功复苏的患者的管理,心脏病自40多年前CCU问世以来,护理工作继续迅速发展。未来几年可能会看到进一步的发展,包括:*救护车或心导管实验室更多(可能是大部分)再灌注*更多患者绕过由医护人员评估的专科中心综合医院*大多数胸痛患者b在A&E部门评估*更多使用在线12导联心电图和远程医疗*更多在线决策支持促进院外护理*救护车中的护理点测试,例如心脏标志物和其他风险评估*进一步完善定义AMI *改善获得及时血管造影和干预的必要性这些发展应导致治疗延迟进一步减少并有助于挽救急性事件后的生命护士和其他卫生专业人员,包括护理人员,在评估技能,处方方面的进一步发展并且决策对于与医疗团队的其他成员合作以实现更好的患者护理至关重要Quinn T(2005)护士在改善急诊心脏护理中的作用护理标准19,48,41-48接受日期:2005年4月29日参考资料救护车服务协会(2005年)血栓分析更新ASA1伦敦Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW等(2004)ACC / AHA治疗ST段抬高心肌梗死患者的指南;美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组(修订1999年急性心肌梗死患者管理指南委员会)的报告美国心脏病学会杂志44,3,E1-E211 Barakat K ,Wells Z,Ramdhany S,Mills PG,Timmis AD(2003)孟加拉国患者存在急性心肌梗死的非经典特征,并且在东伦敦,英国心脏89,3,276-279 Birkhead JS,Walker L治疗较少,Pearson M等(2004)改善急性冠状动脉综合征患者的护理:心肌梗死国家审计项目(MINAP)的初步结果Heart 90,9,1004-1009 Boersma E,Maas AC,Deckers JW,Simoons ML( 1996)急性心肌梗死的早期溶栓治疗:重新评估黄金时段Lancet 348,9030,771-775 Boyle RM(2004)MINAP第三次公开报道:亲爱的Co /联盟信wwwdligovnk / assetRoot / 04/08/40/2 8 / 04084028PDF(最后访问:Ju ly 23 D)Brieger D,Eagle KA,Goodman SG等(2004)急性冠状动脉综合征无胸痛,未被诊断和治疗不足的高危人群:来自全球急性冠状动脉事件登记处的见解胸围126,2,461-469英国心脏病学会和皇家内科医师学会(2002年)关于为心脏病患者提供服务的第五份报告Heart 88 Suppl 3,iiil-56英国心脏基金会(2004年)冠心病统计数据库,wwwheartstatsorg(上次访问时间:2月21日) 2005)Carruthers KF,Dabbous OH,Flather MD等(2005)当代急性冠状动脉综合征的治疗:这种做法是否符合证据?急性冠状动脉事件的全球登记处(GRACE)Heart 91,3,290-298 Caunt J(1996)CCU的高级护士执业者,临界III 12,4,136-139 Cucherat M,Bonnefoy E,Tremeau G(2003)急性心肌梗死的原发性血管成形术与静脉注射血栓形成(Cochrane评价)Cochrane图书馆第3期John Wiley&Sons,奇切斯特卫生部(2000)国家冠心病服务框架,伦敦卫生部文具办公室(2003)早期溶栓治疗伦敦卫生部文具办公室(2004a)Eplnet消息:供应二吗啡注射剂wwwdiigovuk / assetRoot / 04/09/95/40/04099540pdf(上次访问时间:2005年6月30日))卫生署(2004b)赢得心脏病战争文具办公室,伦敦Edhouse JA,Sake M,Wardrope J,Morris FP(1999)急性心肌梗死溶栓治疗:事故和急诊科治疗的安全性和有效性Journal of Accident and Emergency Medicine 16,5,325-330欧洲心脏病学会和欧洲复苏委员会(1998年)急性心脏病发作的院前管理欧洲心脏病学会和欧洲复苏委员会欧洲心脏工作组的建议Journal 19,8,1140-1164 Fibrinolytic Therapy Trialists'Collaborative Group(1994)疑似急性心肌梗死纤维蛋白溶解治疗的适应症:1000多名患者的所有随机试验的早期死亡率和主要发病率的合作概述Lancet 343,8893, 311-322 Fox KA,Birkhead J,Wilcox R,Knight C,Earth J,英国心脏病学会工作组(2004)英国心脏病学会关于心肌梗塞定义的工作组Heart 90,6,603-609 Gamon R,Harte D,Barnes N,Higham P,Lecky F(2004)Courtesy called Emergency Nurse 12,3,20-23 Goodacre S,Kelly AM ,Kerr D(2004a)减少血栓溶解次数的干预措施的潜在影响急诊医学杂志21,5,625-629 Goodacre S,Nicholl J,Dixon S等(2004b)胸痛观察组的随机对照试验和经济评估与常规护理相比英国医学杂志328,7434,254 Goodacre S,Cross E,Arnold J,Angelini K,Capewell S,Nicholl J(2005)医疗保健负担急性胸痛Heart 91,2,229-230 Heath SM ,Bain RJ,Andrews A,Chida S,Kitchen SI,Walters MI(2003)护士在事故和急诊部门开始溶栓:安全,准确,快于快速跟踪急诊医学杂志20,5,418-420 Hood S, Biniic D,Swan L,Hillis WS(1998)在事故和紧急情况下进行溶栓治疗的问卷调查英国的医学文献英国医学期刊316,7127,274 Ioannidis JP,Salem D,Chew PW1 Lan J(2001)OLIT-of-hospital心电图在急性心肌缺血诊断中的准确性和临床效果:荟萃分析年鉴急诊医学37,5,461-470 Julian DG(1987)冠状动脉护理病房的历史英国心脏杂志57,6,497-502 Kainth A,Hewitt A,Sowden A ef al(2004)系统评价减少干预措施疑似心脏病发作的患者延迟急诊医学杂志21,4,506-508 Keeley EC,Boura JA,Grilles CL(2003)急性心肌梗死的原发性血管成形术与静脉溶栓治疗:23项随机试验的定量评价Lancet 361,9351 ,13-20 Keeling P,Hughes D,Price L,Shaw S,Barton A(2003)医院内溶栓的安全性和可行性由医护人员进行英国医学杂志327,7405,27-28 Killip T,Kimball JT(1967) )治疗冠状动脉心肌梗塞ary care unit 250名患者的两年经验美国心脏病学杂志20,4,457-464 Kucia AM,Taylor KT,Horowitz JD(2001)一名接受过冠心病培训的护士可以加快急性冠状动脉综合征患者的急诊科管理工作? 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